Gabriel Diaconu: despre depresie (partea a 2-a)

 Medicul psihiatru Gabriel Diaconu vorbeşte despre depresie cu argumente susţinute de cercetări ştiinţifice, pe site-ul www.depresiv.ro, o importantă sursă de informare susţinută de specialişti. Mai departe veţi găsi continuarea materialului despre depresie care a apărut săptămâna trecută.

Istoria naturală, ecologică a unui episod depresiv major  netratat se întinde pe parcursul a 6 luni, uneori mai mult, de suferință. El devine diagnosticabil încă din prima săptămână când se circumscrie sindromul depresiv cu dispozitie alterată, anhedonie, tulburare severă a somnului și a apetitului, nu rareori suicidalitate ș.a.m.d. Pentru o bună validitate diagnostică manualele de practică (DSM-IV, ICD-10) cer un minim două săptămâni neîntrerupte de simptome pentru a fi eligibil de un diagnostic de depresie majoră acută. Prin ecologia unui episod depresiv fac trimitere la remisia lui probabilă așa cum o aștepți și care poate, sau nu, sau apară. Astfel, fără intervenție de nici un fel episodul acut de depresie poate dura jumătate de an, sau mai mult. În acest interval de timp, mai ales la începutul bolii depresive, o proporție exagerat de mare comparat la populația generală (dar totuși mică în raport cu totalitatea celor suferind de depresie majoră) vor încerca să se sinucidă, și nu puțini din ei vor muri prin suicid dacă nu există o intervenție susținută de profesionist. Prin asta depresia e o boală cu potențial letal. Prin durata lungă a episodului depresiv netratat e una dintre bolile cu cel mai mare potențial morbid, comparabilă cu boli infecțioase acute ale ficatului, infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral.

Medicația antidepresivă scurtează timpul către remisie de la luni la săptămâni, uneori zile. Ce studiile nu vor menționa dar ce vede clinicianul e o veritabilă ”trezire la viață” a pacientului lui. Somnul se normalizează, iritabilitatea scade, dispoziția intens pesimistă și marcată adeseori de idei delirante de vină, de inutilitate, de moarte se îmbunătățește, pacientul depresiv care reacționează corect la medicație își reia activitățile și va spune, subiectiv, că se simte ”mai bine”. Nu e doar teorie, e fapt că luat caz cu caz antidepresivele, în fază acută, sunt eficace și fără doar și poate o resursă vitală pentru medic în gestionarea unui episod depresiv major la pacientul lui.

Dar aici adevărul se complică. Nu toți pacienții vor răspunde la monoterapie cu un antidepresiv, în fapt doar între 25 – 40% vor atinge remisie, adică ”se vor face bine” cu medicamentul care le este prescris(4). Distanța de 15 procente e dată de faptul că unii vor avea nevoie de cel puțin o schimbare de antidepresiv în cursul medicației lor, iar această schimbare, pentru scopul discuției, nu se poate face înainte de o perioadă de grație de 6 – 8 săptămâni. Mai mult, cu toate resursele terapeutice la îndemână psihiatru poate soluționa un episod depresiv major doar în 7 din 10 cazuri. Iată cum, deja, depresivul care ar fi fost, ipotetic, depresiv vreme de 6 luni se vede pus în fața unei ipoteze în care deja la 4 luni de la inițierea tratamentului medicamentos poate, încă, să rămână simptomatic.

Miza, caut însă să le explic pacienților mei, nu este însă doar sindromologia lor depresivă adică semnele și simptomele pe care le manifestă. Un episod depresiv major nu e doar o problemă a psihicului, a sufletului, e în primul rând un eveniment neurotoxic care, prin efectul pe care îl au moleculele de stress, insomnia cronică și denutriția asupra creierului lasă urme perene în neuroplasticitatea acestuia. Prin asta depresia nu e doar o boală psihică, e o boală a creierului. E ca atunci când lași o mîncare la frig iarna afară, le spun, și îngheață. Gheața distruge mîncarea, aidoma depresia are efectul de-a distruge, la propriu, anumite structuri din creier îndeosebi cele responsabile de procesare emoțională, memorie, concentrare. Impetus-ul în momentul în care ai o perioadă de săptămâni de alterare a dispoziției care e sugestivă pentru depresie majoră este să protejezi interesele pacientului tău, adică să fie subiectiv, dar și obiectiv pe un drum grabnic al recuperării.

De ce e nevoie de luni de zile, mă întreabă mulți pacienți de-ai mei? Aici un răspuns mulțumitor nu poate fi, din păcate, și simplu. Boala depresivă majoră, care este o boală cronică, tratabilă și de multe ori curabilă, e definită de episoade depresive care se succed fie punctate de a) recădere sau b) recurență. Dacă un pacient dezvoltă din nou, la mai puțin de 6 luni de evenimentul index de boală, simptome vorbim de o recădere. Dacă intervalul celor 6 luni a trecut vorbim deja de o recurență. Marja acestor 6 luni se conjugă cu nevoia de-a lua un minimum de 6 luni tratament. Lucrurile sunt complicate însă de momentul la care intervalul se numără, vorbim de 6 luni de la declanșarea episodului sau de la instituirea tratamentului, sau de la instituirea remisiei? În practica mea uzuală argumentez cu pacienții că aceste 6 luni sunt probabil împărțite în 2 – 3 luni de titrare/ tatonare terapeutică, urmate de un minim de 3 – 4 luni de menținere și remisie susținută dincolo de care, la capătul a 6 luni calendaristice (ocazional mai puțin) poate fi tentată discontinuarea. Adevărul sobru, spune Nassir Ghaemi, profesor de psihiatrie si farmacologie la Univ. Tufts, (citat și in Pies) este că doar o mică fracție dintre pacienții menținuți 12 luni sau mai mult pe medicație antidepresivă beneficiază de profilaxia putativă dată de medicament(5). Ce-i drept, anterior, Sheldon Preskorn (în același Pies) sugera la mijlocul anilor 1990 că numărul celor care au recurențe depresive pe medicație antidepresive e de 3, până la 10 ori mai mic. Ghaemi, pe de altă parte, argumentează judicios că cifra e dată de o eroare ”tehnică” de design a unor astfel de studii care ”selectează” super-pacienți, i.e. pacienți cu un răspuns neobișnuit de bun la medicație.

Există astfel de pacienți în practica medicală curentă așa cum e ea experimentată de psihiatru? Cu siguranță da, și deci în cazuri selecte, acolo unde o astfel de decizie e motivată de acceptabilitatea pacientului, profilul de siguranță al medicamentului și, cel mai important, recurența la discontinuarea simptomelor atenuată prompt de reintroducerea medicamentului merită tentată cura antidepresivă de lung termen, dincolo de 12 luni.

Mesajul de reținut e că da, episodul depresiv major e tratabil medicamentos. Nu, tratamentul medicamentos nu poate fi oprit mai devreme de ecologia celor 6 luni chiar dacă reușește să coupeze severitatea simptomelor încă din prima săptămână. Prin asta antidepresivele nu sunt ”modificatoare de boală”, termen folosit de exemplu în reumatologie pentru a numi medicamente care ameliorează nu doar boala, dar și prognosticul ei.

O observație, un veritabil caveat pentru întreaga cercetare până în prezent e că a luat spre evaluare antidepresive din trei clase majore: 1. Triciclice, 2. Inhibitori selectivi ai serotoninei (SSRI) și 3. Antidepresive duale (SNRI) sau inhibitori selectivi ai noradrenaliei și serotoninei. Molecule noi care adresează noi sisteme implicate în patogeneza depresiei, vezi glutamat, endocannabinoizi, melatonina ar putea să influențeze parcursul bolii, saliența răspunsului la tratament după întreruperea medicației ”la termen” și numărul, per total, de episoade pe care persoana le va face de-a lungul vieții  – și deci să confere o formă de imunitate la episod depresiv major.

4.         Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR. The STAR*D Project results: a comprehensive review of findings. Current psychiatry reports. 2007;9(6):449-59. Epub 2008/01/29.

5.         Ghaemi SN. Why antidepressants are not antidepressants: STEP-BD, STAR*D, and the return of neurotic depression. Bipolar disorders. 2008;10(8):957-68. Epub 2009/07/15.

Sursă foto: fiioptimist.ro